第一章 内科常见症状

 

头痛

头痛分为器质性头痛和非器质性头痛。器质性头痛是由于头颅骨内外组织发生病理性变化引起的，又称为神经性头痛。如颅内肿瘤、血肿、脓肿，脑寄生虫病、脑血管意外(脑出血、蛛网膜下腔出血、动脉硬化性脑梗塞等)、颅内感染、颅脑外伤等颅内器质性病变，可直接刺激或牵拉颅内血管和硬脑膜而引起头痛。非器质性头痛是指没有病理变化基础的头痛，如官能性头痛。

头痛的表现与刺激的强度、范围、部位、性质、时间以及病人对痛的耐受性等各种因素有关。具体表现如下：

1、  开始时可隐隐作痛，也可突然起病，多数持续存在，时轻时重，逐步加重。

2、  头痛的部位，有时局限于某部位，有时则整个头痛，但起病初期部位多固定。

3、   若头痛逐渐加重，且较剧烈，同时伴有呕吐、复视、大小便失禁、视力减退、步态不稳、肢体抽搐或瘫痪、神志淡漠、意识不清等症状时，很可能是由头颅内器质性病变引起的，此时一定要去医院做进一步检查。 

 4、血管性头痛是由于颅外软组织内血管的收缩、舒张、牵拉等引起的。如癫痫发作后、急性颅脑外伤、全身感染发热、过敏反应、高空缺氧、高血压、月经期以及血管本身病变均可引起血管性头痛。女性患者多见。部分病人有家族史。引起本病的原因还不清楚，常在青少年时起病，通常到成年以后，或停经后自行消除。这种头痛表现为偏头痛，呈周期性发作，没有规律，大多数人每天都会发作，也有少数人几年发作一次，或只在月经期发作。每次头痛持续数小时、数天不等。

发作前想睡觉且脾气急躁，左侧或右侧眼前出现发花、闪光、闪星火等视幻觉，当视幻觉消失后在对侧头部则出现疼痛现象，而且可扩散到整个头部。疼痛部位以颞、额、眼眶后等部位较多见。初起时头痛发作程度较轻，持续时间较短，间隔时间较长，以后发作渐频繁或持续时间较久，疼痛非常剧烈，常伴有恶心、呕吐、畏光、怕响声、情绪波动、全身乏力的症状，少数病人伴有视力模糊，甚至短暂失明，但在发作间歇期可完全正常。

5、部分五官和颈部等疾病也可引起头痛，如屈光不正、青光眼、虹膜睫状体炎等眼病常引起前额部或眼周持续性胀痛或剧痛。中耳炎症发作时常伴颞部和后枕部持续性胀痛。副鼻窦炎可引起眉间持续性胀痛，早晨起床时症状重，晚上症状减轻或消失。如一侧或两侧前额部头痛，且有少量血性鼻咽部分泌物，应警惕鼻咽癌的可能。

颈椎病常伴后枕持续性胀痛、抽痛，有时放射到上臂、手指，常因疼痛导致颈部转动不便。肌紧张性头痛是由于颈部或眼部肌肉长期紧张所引起的，这种头痛与工作姿势不良、光线不足、低头工作过久等有关，疼痛呈持续性胀痛、钝痛、扳紧样痛等，常整日持续存在，时轻时重，而且数月、数年都不会好转。

6、官能性头痛并没有颅内外器官的病变，而是由于精神兴奋、抑制失调所引起的。头痛部位一般不固定，以头胀、头重、头麻、头紧等不适的感觉为主，同时常伴有失眠、记忆力减退、注意力不集中、乏力、精神萎靡或遗精等神经衰弱的症状。

7、颞动脉炎多见于老年人，该病引起的头痛主要分布于眼部或额颞部，患者常有发热、血沉升高，并且疼痛侧的眼部视力逐渐减退，最终可导致失明。耳前区的颞浅动脉呈弯曲隆

起，轻轻叩压时可引起疼痛。

8、尿毒症、糖尿病、低血压、贫血、毒血症、抽烟、卧室空气混浊、便秘等各种原因都可引起头痛。

引起头痛的原因很多，所以在发生头痛时，不能随便服用止痛片，应先去医院诊治，在医生的指导下服用。对于颅内器质病变引起的头痛，除了要做神经系统检查外，有时还需要做腰椎穿刺脑脊液检查、颅脑超声、头颅X线摄片、脑血管造影、气脑造影、脑电图以及CT等辅助检查，以便做出明确诊断，根据不同的病因进行治疗。       

 

昏厥

 

昏厥要和昏迷区别开，昏迷时意识丧失时间长且不易迅速恢复。而晕厥就是通常所说的晕倒，是突然发生的、短暂的、意识丧失的一种状态。大脑功能暂时受到严重障碍、脑部缺血引起氧供应不足以及血液化学成分改变，如低血糖、碱中毒，以及脑组织本身的损伤，都可以产生昏厥。按其发生原因，昏厥可分为以下几种类型：

1、血管神经性昏厥  当遍布全身的小血管突然扩张时，回流到心脏的血液将会减少，相应地心脏输出量也会减少，从而产生脑部缺血，引起昏厥。昏厥发作前，病人常感到头昏、软弱无力、恶心、眼前发黑或冒金星等，同时面色苍白、四肢发冷、脉搏微弱。最初心跳加速、血压降低，如在坐位或立位发生，容易失去知觉，但躺下几分钟后，即可苏醒。发作后多无后遗症。年青而体质较弱的女性多见，疼痛、情绪紧张、恐惧、疲劳、气候闷热等都可能诱发昏厥。某些原因不明的昏厥，多数属于这—类。

     另外，身体位置的突然改变，如从平卧状态突然坐起或下床、下蹲时突然站起，也容易发生昏厥，因为平卧时血管紧张度较低，血压较低，但能满足脑部的血液供应，若身体位置突然改变，血管紧张度未能及时调整，由于重力影响，脑部血液供应将会减少，从而引起昏厥。需要注意的是内出血引起的晕厥一般不易被发觉，所以在追查昏厥原因时需警惕内出血。

    2、脑性昏厥  当高血压病、肾炎等疾病突然发生严重的血压增高时，脑血管会产生强烈收缩、痉挛，从而出现昏厥。此类晕厥常伴有抽搐，甚至可有暂时的肢体瘫痪或麻木。癫痫(羊癫风)发作时也常有昏厥，其原因在于脑部本身的病变。

    3、心原性昏厥  此类型一般是由于心脏功能异常而引起的，如心律失常、完全性房室传导阻滞、心率减慢、心室扑动、心室颤动等，这些疾病会导致心室跳动暂停或不能有效搏动，当这种症状超过6—10秒钟时就会引起脑部严重缺血，从而发生昏厥，如持续时间较长则会出现抽搐。

    4、代谢性昏厥  血糖过低、呼吸过快或嚎啕大哭过久所引起的呼吸性碱中毒，会干扰脑细胞的代谢而导致昏厥。其中，血糖过低常发生于注射胰岛素之后，发作前有饥饿、心慌、多汗、头昏、无力等症状，如持久发作可导致昏迷。

     以上几种晕厥中心原性昏厥的最为严重，必须及时进行抢救。容易发生血管神经性昏

厥的病人，变动体位时动作尽可能缓慢，以免引起脑部暂时缺血。

     另外，也可以适当锻炼，增加病人对体位变动的耐受性。如发现有人昏厥，应立刻让病人平卧，最好使头部降低，两脚抬高，以利脑部血液的供应，同时使室内空气流通，松开病人的领口和腰带，使其呼吸畅通，一般来说，血管神经性昏厥经此处理可苏醒。如怀疑有低血糖时，要喂糖水或静脉注射葡萄糖溶液。

昏迷

昏迷是高级神经活动受到严重抑制的表现，病人意识丧失。昏迷分浅昏迷及深昏迷两大类。浅昏迷的病人意识丧失，但咽反射、角膜反射和瞳孔反射仍存在。深昏迷的病人对各种刺激的反应均消失，且肌肉松弛，大小便失禁。

昏迷的原因基本可分为感染、中毒、脑部损害和代谢障碍几个大类。

     1、急性传染病 。 发生脑膜炎、脑炎、脑脓肿及脑型疟疾时，病原体可直接损害脑组织引起昏迷；败血症、肺炎、中毒性菌痢等严重感染则因中枢神经系统受毒素影响而发生昏迷。

2、药物中毒。 过量服用中枢神经抑制剂如乙醚、酒精、吗啡、巴比妥类等安眠药及氯丙嗪等抗精神失常药，可引起昏迷。四氯化碳、砷剂、汞剂、有机磷农药等严重中毒时也可出现昏迷。一氧化碳、苯胺等可破坏人体血红蛋白带氧能力，使脑组织缺氧而致昏迷。

3、脑组织非感染性损害。 脑出血、脑栓塞、脑外伤和脑肿瘤等，均可破坏脑组织或影响其血液循环而引起昏迷。高血压、急性肾炎和妊娠毒血症等可因血压急剧升高，发生高血压脑病而致昏迷。

     4代谢障碍。 当血糖低于50毫克％时常会发生昏迷，称为低血糖昏迷。糖尿病未经及时治疗时可并发糖尿病酮症酸中毒昏迷或高渗性糖尿病昏迷。尿毒症及肝功能衰竭也可发生昏迷。、

 遇到昏迷病人时，首先要通过病人的家属、单位同事及同伴了解病人昏迷前的情况，如有没有饮酒、服毒或外伤；以前的健康情况以及有没有发生过昏迷；一般中毒及脑血管意外昏迷发生较突然，而代谢障碍者昏迷发生较缓慢；昏迷伴偏瘫多考虑脑血管意外；高热后发生的昏迷多考虑感染性疾病。然后进一步通过体检确定昏迷的程度，尤其应注意体温、血压、呼吸、瞳孔、特殊气味、皮肤、脑膜刺激征及神经系统的检查。

 酒精中毒、一氧化碳中毒者瞳孔扩大；有机磷农药中毒者瞳孔缩小如针尖；对侧脑部病变者面部不对称，且一侧肢体瘫痪；脑外伤、脑出血者两侧瞳孔不对称；疑有脑组织感染性或非感染性损害时，需做腰椎穿刺来化验脑脊液；疑有服毒可能时，应立即洗胃。

处理昏迷病人时，要尽快做出明确诊断，以便按病因给予治疗。

○维持营养、水及电解质的平衡。

○经常变换体位，防止发生坠积性肺炎及褥疮。

○呕吐者应使其保持侧卧位，以免呕吐物吸入气管内造成窒息。

○发热过高时，可给退热剂或物理降温，如冷毛巾敷头部、冰袋等。

○伴有抽搐时，可酌情选用止痉药物。

○给予适当抗菌药物，防止继发感染。

○呼吸困难时，可用呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林。

淋巴结肿大

体表的淋巴结主要分布在枕部、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟和腘窝等处。正常情况下淋巴结不易被摸到，但颌下和腹股沟部一般是可以摸到小淋巴结的。

引起淋巴结肿大的病因以感染最为常见，而且根据肿大淋巴结的部位还可推测出病因。如龋齿、牙龈炎、扁桃体炎常可引起颌下淋巴结肿大；头皮的炎症多引起枕部淋巴结肿大；上肢、肩部、乳房和上背部炎症可引起腋下淋巴结肿大；下肢、下背部、臀部、外阴、肛门区的炎症可引起腹股沟淋巴结肿大；全身性感染如风疹、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症、鼠疫、病毒性肝炎等可引起全身性或多组淋巴结肿大。

由急性感染引起淋巴结肿大时，肿大的淋巴结质地柔软，多伴有局部红肿和疼痛，当急性感染治愈后，肿大的淋巴结可以缩小或消失。慢性感染如丝虫病可引起两侧腹股沟淋巴结肿大；又如淋巴结结核引起的淋巴结肿大，多见于颈部，俗称“疬子颈”，几个肿大的淋巴结常融合在一起，不易被推动且增大速度较慢，有时可穿破皮肤造成长期流脓，不易愈合。

肿瘤也是引起淋巴结肿大的原因之一。头部癌肿常可转移到颈部或颌下淋巴结；甲状腺癌可转移到颈部淋巴结；腹腔内、消化道癌肿可转移到左锁骨上淋巴结；胸腔内或肝脏癌肿可转移到右锁骨上淋巴结；乳腺癌则易转移到腋下淋巴结。此类肿大的淋巴结，质地坚硬，固定，因其不断增大压迫附近神经或器官常引起疼痛，并产生相应症状。血液病如白血病（特别是淋巴细胞性白血病、恶性组织细胞增生症）也可出现淋巴结肿大。

淋巴瘤是发生于淋巴结本身的肿瘤，往往颈部淋巴结先肿大，早期质地较软，触摸如橡皮，无压痛，可活动。随着病程的进展，可逐渐增大，相互融合成团块，常引起压迫症状。如腹内淋巴结肿大可出现腹块、腹水、肠梗阻和黄疸等。

发现淋巴结肿大时，要注意以下几点，以便做出明确诊断：

1、要仔细了解病人的发病前的情况，如有没有过全身或局部的感染、结核病、丝虫病等。

2、在过去有过炎症的部位摸到质地柔软、活动而不疼痛的小淋巴结或一些在正常情况下可以摸到的淋巴结，如经长期观察，大小并没有变化，则不需做进一步检查，只要注意观察局部有没有发展即可。

3、观察肿大淋巴结的部位、大小、质地、活动度，是否有红肿及压痛，有没有破溃或瘘管形成，是否伴有发热、贫血、消瘦、乏力等症状。

4、除进一步做血液化验或骨髓象检查、X线检查等项目外，常需对肿大的淋巴结进行穿刺涂片或手术切取淋巴结组织做病理检查，病理检查对诊断是必不可少的一种检查方法。

发热

正常人的体温一般保持在36．2—37．2℃(口腔温度)之间，一日间体温波动幅度少于1一1．2℃。当口腔温度高于37．3℃或肛温高于37．6℃，一日间的体温变化超过1．2℃时，即可能出现发热。这时应重复测量体温，以明确是否有发热。低热(38℃以下的发热)的诊断更不能根据一次体温测量的结果来确定，需做长期观察。

1、引起发热的疾病一般分为两大类，即感染性疾病和非感染性疾病：

感染性疾病：当细菌、病毒、真菌、螺旋体、原虫、蠕虫等病原体侵入人体后，由于病原体本身、病原体的毒素或代谢产物以及病原体与人体的相互作用产生的病变都可引起发热，故感染所致的发热最为常见。

非感染性疾病：①血液疾病(如白血病)、恶性肿瘤(如肝癌)、甲状腺功能亢进、抽

痉、癫痫持续发作等非感染性疾病，可使身体产生的热量增加从而引起发热。②广泛的皮肤病或皮肤疤痕以及心脏病伴有心力衰竭时，可使身体散热功能发生障碍，导致体温上升。

③中暑、中风(脑溢血)、颅骨骨折和体温调节中枢附近的肿瘤等疾病，可使脑部的体温调节中枢受到损害而导致发热，而且一般多为高热。④由植物神经功能紊乱所致的低热也属于非感染性发热。

2、发热分为高热(39℃以上)和低热(38℃以下)：

高热主要见于各种急性传染病，如肺炎、败血症等。而引起低热的原因很多，如慢性肝炎、结核病、风湿病或其他胶原性疾病、慢性肾盂肾炎、慢性盆腔炎、副鼻窦炎等。其中功能性低热多是由于植物神经紊乱引起的，一般会出现长期低热，多发生于女性。而且除低热外还伴有乏力、头晕、心跳、气短、多梦、失眠等神经衰弱的症状，可于每年夏季出现，也可终年持续。但一般在夏季加剧，热度常在下午较高，劳累后更为明显，休息后则可降低或消失。功能性低热常持续数年，但病人一般情况较好。

3、发热的类型有以下几种：

稽留热：体温常在39℃以上，每日波动范围不超过1℃。见于伤寒、斑疹伤寒、

大叶性肺炎等。

弛张热：体温在39℃以上，每日波动很大，甚至可降至常温以下，又称消耗热或败血症热。见于脓肿、脓毒血症、败血症等。

间歇热：发热期与无热期交替出现，见于疟疾、淋巴瘤等。

回归热：高热骤起，持续数日后骤退，间隔数日后，高热又出现，反复数次。见

于回归热。

波状热：热度逐渐上升，达高峰后又逐渐下降，以后再度上升和下降，呈波浪状，

见于布氏杆菌病。

     双峰热：一日间热度上升、下降，上升又下降，每次升降相差1℃左右，见于革兰氏阴性杆菌败血症、黑热病、急性血吸虫病。

     不规则热：每日热度高低不等，呈不规则波动。见于阿米巴肝脓肿等。

4、发热常伴有其他症状：

○发热伴有头痛、呕吐、昏迷等神志改变时，应考虑中枢神经系统的感染，如流行

性乙型脑炎、各种细菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等。

○发热伴有咳嗽、咯痰、胸痛或气急时，应考虑肺、胸膜等疾病。

○发热伴有腹泻时，细菌性痢疾、细菌性食物中毒等的可能性较大。

○发热伴有腹痛时，应考虑肝胆系统感染。

○发热伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状时，提示有尿路感染的可能。

○发热伴有黄疸时，提示肝胆系统感染或全身性感染。

○发热伴有皮肤或粘膜的出血点时，多见于败血症、感染性心内膜炎或血液病。

○发热伴有淋巴结肿大时，见于某些急、慢性感染，肿瘤和血液疾病。

此外，除了了解起病缓急、发热高低、热型和期限以及相伴症状外，还应询问病人的

职业、居住地区、过去生病情况和预防注射史等，以便对发热病人做出正确的诊断。

    实验室检查对发热病人来说是必需的。白细胞增多和中性粒细胞百分比增高，见于化

脓球菌感染、败血症、流行性乙型脑炎等；白细胞正常或减少，多见于病毒性或革兰氏阴性杆菌感染，如上呼吸道感染、流感、病毒性肝炎、麻疹、伤寒、布氏杆菌病以及疟疾、黑热病等原虫病；白细胞计数高度增多；见于各种白血病；淋巴细胞增多，见于百日咳、结核病和某些病毒感染；酸性粒细胞增多，见于血吸虫病等寄生虫病和过敏性疾病。其他检查如X线、免疫反应、超声波、同位素扫描等皆为辅助诊断的方法。   

5、对于发热的处理注意以下几方面：

⑴由于发热的原因很多，因此对发热病人不能贸然应用退热剂、肾上腺皮质激素或抗菌药物治疗，以免改变原有热型或其他症状，使诊断发生困难，延误必要的治疗。

⑵发热病人应及时就医，进行必要的检查，明确诊断，然后按病因做相应的治疗。

⑶高热病人疑为感染性发热，而且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采集后，根据临床拟诊，采用相应的抗菌药物治疗。

⑷发热原因不明、热度不高、病人一般情况尚好时，不一定要用退热剂，更不要滥用抗生素。

⑸在重症中暑、婴幼儿高热、手术后高热或高热伴有谵妄等情况，降温应列为紧急措施。降温有物理和药物两种方法。常用的物理降温法为冷敷，以冰袋、冷水袋或冷水毛巾置于前额、腋窝或腹股沟部。酒精或盐水擦浴也有较好效果。在处理重症中暑时，可将病人浸入冷水或冰水浴盆中，擦洗皮肤，以加速散热。药物降温应谨慎使用，退热剂可使体温突然下降、大量出汗而导致虚脱。退热剂宜多次小剂量服用，并多饮水或静脉补液。对长期低热病人且排除结核病或局灶性感染(如慢性尿路感染)时，不能滥用各种抗感染药物，而应通过找出原因，再做相应治疗。

⑹功能性低热不伴感染者，无需应用抗感染药物。