第五章 消化系统疾病

胃炎

胃炎是指各种原因所致的胃粘膜炎性病变，可分为急性和慢性两类。

       1、急性胃炎又可分单纯性、感染性、化脓性和腐蚀性等四种。

单纯性胃炎：最常见的急性胃炎。常见的原因有进食被细菌及其毒素污染的食物，过度饱餐和酗酒，或服用损害胃粘膜的药物如水杨酸盐、消炎痛、肾上腺皮质类固醇等。其中由细菌或其毒素污染食物所致者，多在进食污染食物后数小时至24小时后急性发病。病人有腹痛、恶心、呕吐、腹泻。严重者还伴有发热、失水、电解质紊乱，甚至休克。因常伴有肠炎性腹泻，故又称为急性胃肠炎。发生此类胃炎时，应给予清淡易消化食物，多饮水，必要时给予静脉补液。根据致病原因进行病因治疗。   

    感染性胃炎：白喉、伤寒、肺炎、流行性感冒和败血症等多种全身性急性感染都可引起血源性感染性胃炎。病人常有食欲减退，且伴有恶心、呕吐。这类患者可给予清淡易消化饮食，积极控制原发病，尽量避免服用损伤胃粘膜的药物。

    腐蚀性胃炎：误服强酸、强碱或其他腐蚀剂引起的胃粘膜糜烂，严重者可致胃穿孔和急性腹膜炎，如不及时抢救可危及生命。

化脓性胃炎：本病少见。常在机体抵抗力明显减低的情况下，由化脓菌引起。症伏极为严重，可有上腹痛，寒颤、高热等症状。发生此类胃炎时应及早控制化脓性感染。

2、慢性胃炎是指由不同病因所致的胃粘膜慢性炎性病变。本病比较常见，病程长，症状持续或有反复发作。慢性胃炎可分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎三种：

浅表性胃炎：胃镜检查可见胃粘膜表层有充血和水肿，而糜烂和出血较为少见。胃腺体常保持正常。

萎缩性胃炎：胃镜检查可见胃粘膜层变薄，胃腺体部分或完全消失。

肥厚性胃炎：胃镜检查可见粘膜层粗大增厚，呈粗条索状或结节状。上皮细胞和胃腺体增生。

目前许多学者将慢性胃炎分为胃体胃炎和胃窦胃炎。胃体胃炎的粘膜病变多呈萎缩性和弥漫性，并局限于胃体而不累及胃窦部，胃酸分泌功能有严重障碍，血清胃泌素水平增高，血清抗壁细胞抗体多呈阳性反应，可有维生素B12吸收障碍，并可致恶性贫血。而胃窦胃炎则以胃窦部粘膜受累为主，多呈局限于胃窦部的萎缩性病变或兼有浅表性炎性病变，同时胃体粘膜也可伴有局灶性、较轻的萎缩性病变，胃酸分泌功能障碍较轻，血清胃泌素水平低下，血清抗壁细胞抗体常呈阴性反应，一般不引起恶性贫血。目前认为，胃体胃炎可能与免疫关系比较密切，而胃窦胃炎则与吸烟、饮酒等外来刺激或胆汁反流等关系较大。

慢性胃炎主要表现为食欲减退、上腹部不适或隐痛、暖气、泛酸、恶心、呕吐等，并呈持续或反复发作。胃体胃炎的上述消化道症状较少，可发生明显或隐性恶性贫血，较多出现缺铁性贫血。而胃窦胃炎则较多出现消化道症状，部分患者的症状类似消化性溃疡，呈周期性、节律性上腹部疼痛，并可反复出现黑粪或呕吐咖啡样液，但多可自动止血。一般认为，部分慢性萎缩性胃炎可发展为胃癌，其中胃窦胃炎发生胃癌比胃体胃炎要多见，故对胃窦胃炎的病人应做定期随访。   

诊断慢性胃炎的主要方法是胃镜检查结合活组织病理检查。

     慢性胃炎目前还没特效疗法，有症状时可进行以下治疗。去除致病因素，如戒烟酒，避免对胃粘膜有刺激的药和食物，如胃镜检查发现胆汁反流明显者，可应用胆酪胺和胃复安。

     缺乏或低胃酸者可给予1％稀盐酸、胃蛋白酶合剂、胰酶或多酶片。高胃酸者可服用胃舒平、雷尼替丁、法莫替丁等组胺H₂受体拮抗剂。腹痛发作时可给予阿托品、普鲁本辛等。

消化不良者可给予胃粘膜保护药如硫糖铝等。低胃酸或缺乏胃酸时，常使胃内细菌繁殖，故可短期选用不易吸收的抗菌药物口服，如痢特灵、链霉素等。此外香砂养胃丸、陈香露和猴菇菌片等中成药对改善腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐等症状也有效。       

胃肠神经官能症

胃肠神经官能症是指由神经功能紊乱引起的胃肠运动、分泌和吸收功能紊乱，但在病理解剖方面并无器质性病变。

劳累过度、精神刺激等精神因素在该病的发生和发展中起重要的作用，这些因素可干扰高级神经的正常活动，造成兴奋和抑制过程的紊乱从而导致胃肠道功能障碍。当胃肠道器质性疾病痊愈后，少数患者也可出现胃肠神经官能症后遗症。此外，饮食失调、经常灌畅或应用泻药等不良刺激都可促进该病的发生和发展。

该病在所有器官神经官能症中发病率最高，多见于青壮年女性。起病大多缓慢，病程长，症状时轻时重或反复发作，常伴有失眠、焦虑、头昏、头痛、健忘、心慌、腰酸、胸痛、注意力不集中等。 胃肠道症状表现以胃部或肠道为主。

1、胃神经官能症：主要表现为反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐、剑突下烧灼感、食后饱胀、上腹不适或疼痛等胃部症状。此外，还有三种特殊类型：

○神经性呕吐：多在进食后突然发生呕吐。呕吐量不多，不伴恶心，且不影响食欲，呕吐后即可进食。故一般没有明显的营养障碍。

○吞气症：表现为反复发作的连续性暖气，因嗳气而不自觉地吞入大量空气，引起腹部不适或饱胀。

○神经性厌食：多见于青年女性。患者都有与饮食有关的某种精神障碍，如企图以节制饮食来保持体形美观的动机。主要表现为厌食、体重减轻和闭经，但无器质性原因。患者多数自觉良好，食欲较好，甚至贪吃饱餐，而后又偷偷呕掉。

2、肠神经官能症：主要表现为腹痛或不适、腹胀、肠鸣、腹泻和便秘等肠道症状。也有两种特殊类型：

○情绪性腹泻：主要表现为与情绪波动有关的水样腹泻，伴脐周不适或阵发性腹痛和肠鸣亢进。

○结肠过敏：多在情绪激动后出现脐周疼痛、不适和腹泻。排便次数不等，以早晨、饭后或情绪紧张时为多，粪便呈糊状或水样，内含粘液，但无白细胞或红细胞。少数因结肠粘液分泌亢进，可排出大量块状或成条粘液。少数患者除腹泻外，还可有便秘，粪便如羊粪，且有粘液，为结肠痉挛所致。

    诊断时，除根据上述胃肠道功能失常症状及全身官能性症状外，胃液分析、X线胃肠钡餐检查和内窥镜检查对诊断也有很大帮助。但要排除其他胃肠道器质性病变，因多数疾病早期可有类似的症状，故不可过早地作出胃肠神经官能症的诊断。其中，神经性呕吐应与慢性胃部疾病、妊娠、尿毒症和颅内病变等鉴别；神经性厌食应与胃癌、早孕等鉴别；结肠过敏则应与溃疡性结肠炎、克隆病、血吸虫病，结肠肿瘤和甲状腺功能亢进等鉴别。

    该病患者一般可参加轻便劳动和工作，而且也可以进行适当的体育锻炼。解除思想顾虑。饮食以少渣易消化食物为主，避免刺激性食物。精神紧张者，可给予利眠宁、安定、氯丙嗪、谷维素等。腹痛可给予阿托品、普鲁本辛等。

消化性溃疡

消化性溃疡多发生在胃或十二指肠。其病因和发病原理还未完全阐明，可能与神经精神紧张，饮食失调，长期进食刺激性食物或服用某些药物如阿司匹林、消炎痛、肾上腺皮质激素等，引起胃粘膜损伤和胃液分泌功能失常有关。

本病多见于青壮年。十二指肠溃疡多见于胃溃疡，而胃溃疡患者的平均年龄较十二指肠溃疡患者约大10年。十二指肠溃疡多见于球部，偶见于球后部，可伴有十二指肠炎或(和)胃炎。胃溃疡则多见于胃小弯和幽门前区，多伴有胃炎。如胃和十二指肠都有溃疡时，称复合性溃疡。

溃疡可累及肌层以至浆膜，并可穿透浆膜而致穿孔。前壁穿孔可引起急性腹膜炎；后壁穿孔多和邻近脏器如肝、胰、横结肠等粘着，称为穿透性溃疡。溃疡基部的血管，特别是动脉受到侵蚀时，可导致大量出血。如溃疡位于幽门区或十二指肠，溃疡愈合可形成瘢痕收缩，或浆膜层与周围组织粘连，可引起畸形和狭窄而导致幽门梗阻。

消化性溃疡症状以腹痛为主，疼痛常限于上腹部，呈慢性、周期性和节律性的特点：

1、慢性过程：起病多缓慢，少则几年，多则十几年，甚至几十年。

2、周期性发作：多数在晚秋、早春发作，有反复发作的趋势，也可因气候突变、过度疲劳或饮食失调而发作。发作期数周至数月不等。如病情继续发展，则发作次数可增多，时间延长，而缓解的时间缩短。 

3、节律性疼痛：疼痛呈隐痛、灼痛或钝痛。有时在进食、呕吐或服用制酸药后，疼痛可暂时减轻或消失。有时仅有上腹不适感，与饥饿感不易区分。疼痛与饮食密切相关，十二指肠溃疡的患者多在饭后3—4小时疼痛，甚至出现半夜疼痛。而胃溃疡患者的疼痛多发生在饭后半小时至1小时，因此，十二指肠溃疡患者常以进食来暂时解除疼痛，而胃溃疡病人则害怕进食后出现疼痛。此外，常有泛酸、嗳气、口水增加等症状。

检查时有上腹部压痛感。X线胃肠钡餐检查可发现溃疡阴影。如中年以上病人，出现上腹部疼痛等症状，且病程较短，伴显著消瘦者；或原疼痛节律性消失，粪便持续隐血试验

阳性，经积极治疗2—4周仍不见效者，要警惕胃癌，应做X线胃肠钡餐、胃镜和脱落细胞检查。

溃疡病的常见并发症有上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。少量出血者有黑粪，同时伴有头晕和乏力；大量出血可有呕血、黑粪或便血，且伴有面色苍白、冷汗、晕厥甚至休克。 急性穿孔时患者突感上腹剧痛，有时可放射至肩部，有呕吐，腹壁肌肉紧张如板状，脉搏细速、面色苍白、冷汗，X线腹部透视可见膈下有游离气体。幽门梗阻常发生于晚上，患者感到腹部胀痛，呕吐大量有酸败气味的宿食，呕吐后可感轻松，有时腹部可见膨胀的胃型，并有蠕动波，振动上腹时有振水音。

治疗时要注意，在溃疡发作期应注意休息和睡眠。戒烟酒。吃一些易消化的食物如牛奶、面食、软饭或粥，避免粗糙和刺激性食物，如酸、辣、油煎食物等。常用的碱性药物有碳酸钙、胃舒平、氢氧化铝凝胶等。此类药物可中和胃酸，减低胃、十二指肠内的酸度，缓解疼痛。宜在饭前半小时或疼痛发作时服用。氢氧化铝凝胶易致便秘，应与氧化镁合用。组胺H₂受体拮抗剂有雷尼替丁、法莫替丁等，具有很强的抑制胃酸分泌的作用。抗胆碱能药有用阿托品、颠茄片、普鲁本辛等，可解除胃肠痉挛，缓解疼痛。但有口干、胃排空减慢以及心跳加快等不良反应。

此外，甲氰眯胍可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌；硫糖铝能保护胃粘膜免受胃酸和胃蛋白酶的损害，这些药都能促进溃疡的愈合。如患者出现大量出血、急性穿孔、器质性幽门梗阻、胃溃疡疑有癌变或其他检查方法均不能鉴别良性或恶性者，以及经积极内科治疗无效者，可考虑手术治疗，根据病情和具体条件做胃大部切除术或选择性迷走神经切断术。

    并发症治疗：

    1、出血：少量出血时应注意休息，进食少量流质(如豆浆、米汤、牛奶等)或半流质(如粥、面等)食物。口服氢氧化铝凝胶，并给止血药如紫珠草液、安络血等。大量出血引起昏厥、休克者，应立即抢救。首先补充血容量，如有条件者应给予输血或5％葡萄糖生理盐水、右旋糖酐或代血浆。必要时紧急手术治疗。反复出血者，如经内科治疗无效，也应考虑手术

治疗。

    2、穿孔：急性穿孔的病人应禁食，并放置胃管抽取胃内容物和应用抗生素，防止腹腔继发感染，并立即手术抢救。慢性穿孔由于进展较慢，周围脏器在受到刺激后常与溃疡区粘成一块，可限制溃疡穿孔到腹腔，但有时也可穿入邻近已粘连的内脏如胰腺。此时必须手术才能解除痛苦。

3、幽门梗阻：患者应予禁食或给予流质饮食。每晚睡前洗胃，同时输液纠正失水和电解质紊乱。由幽门痉挛或溃疡周围炎症水肿导致的幽门梗阻，经内科处理多能缓解。由溃疡瘢痕狭窄所致的幽门梗阻，在纠正失水、电解质紊乱后，可施行手术治疗。      

慢性结肠炎

慢性结肠炎可分为慢性特异性结肠炎和慢性非特异性溃疡性结肠炎。慢性特异性结肠炎较多见，主要是由细菌性痢疾、阿米巴痢疾和肠结核等引起。具体内容详见各有关章节。

慢性非特异性溃疡性结肠炎是一种原因不明的直肠和结肠炎症性疾病，精神刺激、劳累和饮食失调常为症状发作之诱因。主要表现为粘膜的糜烂与溃疡。20—40岁多见。病变主要位于乙状结肠和直肠，有时可波及整个结肠。多数患者起病缓慢，病情较顽固，症状常持续存在或呈间歇性发作期与缓解期相交替的慢性  病程。最终可致消瘦、贫血、全身衰弱及营养不良性水肿。

腹泻是本病的主要症状，严重者每日大便可达10余次。粪便检查常含有血、脓和粘液，并可伴有里急后重和阵发性腹痛，排便后可缓解或消失。部分病人可有畏寒、发热、厌食、恶心，腹部有压痛或有肿块，周围血液白细胞增多等表现。后期病人除毒血症外，还可出现贫血、血浆蛋白降低、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等现象。

    诊断时需反复做粪便常规检查、孵化及细菌培养，再结合病史和体格检查，以便排除特异性结肠炎。直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查大多可发现结肠粘膜充血、水肿，失去正常光泽，在急性期可见边缘不规则的浅表溃疡，后期则有肠腔狭窄或假性息肉形成。X线钡剂灌肠检查，常见粘膜变形、结肠袋形消失、结肠缩短、管腔狭窄等。

治疗过程中，急性发作期必须适当休息。给予无渣半流质且易消化富有营养的食物。精神过度紧张者可适当给予镇静剂。严重发作者，开始几天应禁食，从静脉内供给营养，使肠道得以休息，避免牛奶和乳制品。

药物治疗时，应选胃肠道不易吸收的磺胺类药物，其中水杨酸偶氮磺胺吡啶适用于轻中度、慢性期或重型缓解期的患者，其他磺胺类药如磺胺眯、酞磺噻唑等亦可应用。如磺胺类药物无效或急性发作期或暴发型病例，可用强的松、地塞米松或强的松龙等肾上腺皮质激素口服，也可给氢化可的松或琥珀酰氢化可的松静脉滴注或做灌肠。此类药物能抑制炎症和免疫反应，缓解毒性症状。但其远期疗效还未确定。对于磺胺类药物和肾上腺皮质激素治疗无效者，可慎用硫唑嘌呤和6—巯基嘌昤等免疫抑制药，但其疗效还未得到确定。

其他对症治疗如用阿托品、普鲁本辛等可起到解痉作用；次碳酸铋、鞣酸蛋白等有收敛作用；贫血患者给予输血。必要时给予补液，纠正水、电解质紊乱。

当出现以下情况时，要考虑手术治疗：

○大量或反复严重出血者

○肠穿孔或频临穿孔者

○肠狭窄并发肠梗阻者

○多发性息肉或癌变

○结肠周围脓肿或瘘管形成

○并发关节炎、皮肤及眼部疾病，药物治疗无效者

○长期内科治疗无效者

胰腺炎

胰腺炎可分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎。

急性胰腺炎是由胰腺的自身消化所致，是引起急性腹痛比较常见和重要原因之一。引起本病的原因有：

1、胆道疾病：总胆管结石、胆道蛔虫、炎症等因素可使总胆管阻塞，胆汁反流入胰管，激活胰酶原而消化胰腺组织。

2、胰石、蛔虫、酒精所致的十二指肠炎症及水肿等都可引起胰管阻塞，使胰液不能畅通而致病。

3、腹部手术、外伤或胃及十二指肠溃疡穿孔可损伤胰腺。

4、伤寒、猩红热、败血症和某些病毒感染如腮腺炎、传染性单核细胞增多症也可致病。

5、饱餐或酗酒使胰液大量分泌，胰管内压力增高，导致腺泡破裂，胰酶原进入间质而被组织液激活产生胰腺炎。

6、某些药物如促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、双氢氯噻嗪以及硫唑嘌呤等可致急性胰腺炎。

此外，约有20%的患者病因不明。

    轻度急性胰腺炎只呈现水肿、充血，或有少量渗出液，这种类型称为水肿型。重者胰腺及其邻近组织呈广泛出血和坏死，常并发急性弥漫性腹膜炎或腹内脓肿，称为出血坏死型。此类型的患者经治疗后常遗留有胰腺囊肿与纤维组织增生，并可演变为慢性胰腺炎。

    急性胰腺炎起病突然，有持续的中上腹、左上腹或右上腹疼痛，且阵发性加剧，并可牵引至左腰、左背或左肩部。腹痛剧烈，多数病人伴恶心、呕吐。上腹部多有压痛。腹痛常在3—5天内消失，有时也可反复或拖延时间较长。如病情继续恶化，胰腺周围广泛坏死，可产生腹胀，肠蠕动音消失，全腹压痛，腹肌紧张等急性腹膜炎征象，甚至出现腹水。大多病人有中等度发热，极少超过38℃，并在3—5天内退热。如高热不退，应考虑到胰腺脓肿、腹膜炎等继发感染。少数病人可出现黄疸，出血坏死型者可发生休克。

临床症状和血清淀粉酶的测定是诊断急性胰腺炎的主要依据，当血清淀粉酶超过500苏氏单位，并有典型的临床表现时，即可确诊。

避免暴食、酗酒和高脂肪饮食；对胆石症和蛔虫病进行及时治疗，是预防本病发生和复发的有效措施。

急性胰腺炎患者，在起病的数天内，要禁食禁水。在禁食期，应静脉滴注葡萄糖溶液、生理盐水和氯化钾，以补偿水、电解质和营养。如有腹胀，可插置胃管吸出胃液和积气。此外，可用氢氧化铝、阿托品和普鲁本辛等制酸解痉药，此类药物可抑制胃和胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管的痉挛而达止痛目的。为防治胰腺化脓性感染，可应用抗菌药物。早期应用胰腺蛋白酶抑制剂如抑肽酶可提高疗效。如出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效或并发胰腺脓肿、肠麻痹坏死、胆总管梗阻、胆石症、胆道感染、腹膜炎以及假性囊肿形成时，应考虑手术治疗。

    慢性胰腺炎大多数是由于急性胰腺炎的病因长期不能消除，以致胰腺炎反复发作，导致胰腺纤维组织增生和慢性炎症。

慢性胰腺炎的症状主要有上腹痛或不适、气胀、腹泻，粪便内含有脂肪和不消化的肌肉纤维，粪便量多且有恶臭。长期腹泻和吸收不良，也可致营养障碍。少数病人可因胰岛被破坏而产生糖尿。当假性囊肿形成时，上腹部常可摸到肿块。少数病人可有黄疸。

治疗慢性胰腺炎首先应去除病因。选择易消化、多碳水化合物、适量蛋白质和少脂肪的饮食。应戒酒。消化不良者，可内服胰酶制剂或中药神曲、麦芽、山楂等煎服。急性发作期按急性胰腺炎处理。并发糖尿病者可给予胰岛素治疗。腹痛顽固或经内科治疗3-6个月不见好转时，可进行外科手术治疗。

胃粘膜脱垂症

胃粘膜脱垂症则是指胃粘膜如突入幽门管和十二指肠。胃粘膜通过胃粘膜下层的疏松结缔组织附着在胃肌层上。正常情况下，粘膜层不会因移动而脱垂于幽门管和十二指肠。胃粘膜脱垂症常见的病因是，胃窦部粘膜炎症、水肿、肿瘤细胞浸润和幽门功能失调。

在临床上主要表现有，上腹部不适、不规则疼痛、腹胀。一些可没有任何症状。严重时，脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门时，可发生出血和幽门梗阻。

确诊胃粘膜脱垂的最好方法是钡餐造影，表现为胃粘膜纹通过增宽的幽门，进入十二指肠球部，一般可达十二指肠球底部，呈伞缘状表现。

胃粘膜脱垂症治疗应给予易消化食物。解痉药如阿托品、普鲁本辛等可减轻疼痛。幽门梗阻者应予补液、洗胃。应防治上消化道出血。严重幽门梗阻或剧烈腹痛，及反复发作上消化道出血者，可考虑手术治疗。

肠结核

所谓肠结核是指结核杆菌侵犯肠道所引起的慢性特异性感染，常与肠系膜淋巴结结核和结核性腹膜炎同时存在。

肠结核常见的病人有，活动性、开放性肺结核患者（痰中带有结核杆菌），因经常吞咽痰液者；少数因经常和开放性结核病人共餐，而忽视餐具隔离者；或饮用污染牛型结核杆菌牛奶的婴幼儿。此外盆腔内结核病灶、女性生殖器结核的直接蔓延也可引起本病。而肠结核经血行播散感染结核杆菌的则比较少见。

肠结核可发生在肠道的任何部位，但以回盲部最多见。在临床上，根据病理特点分为溃疡型和增生型二种。本病的病理变化取决于结核杆菌的毒力强弱和人体对结核杆菌的免疫反应而定。溃疡型肠结核，是指病变以渗出为主，当感染菌量多，毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡；增生型肠结核是由于人体免疫状态良好，感染较轻，肉芽组织增生，并纤维化形成。混合型或溃疡增生型肠结核较少见。增生型或溃疡增生型者均可致肠管狭窄，甚至梗阻。

肠结核的临床特点是，早期症状不明显，易忽视。主要有腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替出现，伴有腹胀、消化不良、食欲不振、恶心、呕吐等。急性期常有全身结核中毒症状，如不规则发热、盗汗、体重减轻、乏力和营养不良等。腹痛多见于右下腹或脐周，常很轻微，有时可遍及全腹，但有时呈绞痛，多进食之后，引起的肠痉挛所致。大便次数常增多，粪便呈水样或糊状。少数病人粪便中可混有血、脓和粘液。主要并发症有，肠粘连、肠梗阻、深陷性溃疡刺激腹膜、溃疡的急性穿孔或肠系膜淋巴结急性肿胀等。

要根据临床症状和体征，同时进行必要的检查诊断。当肺结核患者，肺部病灶未见恶化而出现体温增高、病情加重，或伴有腹痛、腹泻、便秘等症状；就应考虑到肠结核的可能；如无肺结核的患者，在其粪便中找到结核杆菌，则具有诊断价值。胃肠道X线钒餐检查对诊断很有帮助。

在治疗上，要使患者加强战胜疾病的信心，提高身体抗病能力。应用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸钠等抗结核药物是治疗本病的有效方法。

预防肠结核措施是，开放性肺结核患者切忌吞咽痰液，并积极治疗肺结核，杜绝传染源；提倡分食，注意餐具消毒。

结核性腹膜炎

结核性腹膜炎是由于结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜炎。大多数病因是，由肠、肠系膜淋巴结或输卵管等结核病变直接蔓延引起；也可从肺、胸膜等处的结核病灶经血液或淋巴播散而来；有时腹腔内干酪样坏死病灶溃破感染腹膜，可引起急性弥漫性腹膜炎。

临床上本病最多见于青年和儿童，女性略较男性为多。但早期或轻型病例并不少见，且多不典型。结核性腹膜炎的病理变化主要有三种类型：

增殖型：最多见，腹腔内少量渗出液，大量纤维素沉着，产生广泛粘连，把部分肠管包缠在内。大网膜显著增厚收缩成肿块。

渗出型：腹腔内积聚大量液体，腹膜上布满无数大小如粟米的结节。后期可有纤维组织增生粘连。

干酪型：主要病变是干酪样坏死，多由以上二型演变而来，可形成结核性腹腔脓肿或瘘管，干酪型是本病的重症型。

结核性腹膜炎的临床特点有，大多起病缓慢，早期症状不明显，偶因腹部手术时而被发现。健康状况逐渐下降，病情发展时，出现全身结核中毒症状如乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等症状。腹部症状包括腹胀、腹部不适或腹痛。如有持久的腹泻或腹泻与便秘交替者，应考虑肠结核可能。体检时全腹压痛，按摸腹部时可有揉面样感觉。有时还可摸到粘连的腹块或胀气的肠管；腹水多时，还可叩出移动性浊音。出现肠梗阻时，可有恶心、呕吐、气胀、便秘和剧烈腹痛等症状。

诊断时应结合病人的结核病史、症状、体征以及必要的化验和X线等检查。血沉可增快。腹水为淡黄色，可稍带混浊或血色，放置后常凝结成块；腹水培养可有结核杆菌生长。对于腹腔内粘连、肠梗阻或并存的肠结核等X线胃肠钡餐检查可发现。腹腔镜检查有助于诊断。

治疗和预防上，发热期间，应卧床休息，补充营养，增强身体抵抗力。患者需长期应用抗结核药物治疗。可选用异烟肼和氨硫脲、丙硫异烟胺或利福平联合，也可用利福平和乙胺丁醇联合，因为单独用药对于多数病人过去已接受过抗结核药物，对已产生耐药性。有血行播散或严重结核毒血症者，可加用肾上腺皮质激素，但必须在应用抗结核药的同时，否则会使病变扩大。

对渗出型明显腹水者，可在放腹水后，腹腔内注入链霉素、异烟胼及氢化可的松。如并发肠梗阻，轻者可将胃—十二指肠管插至梗阻的近端，吸出肠腔内积液和积气，进行减压。重症肠梗阻、肠穿孔引起急性腹膜炎或局限性化脓性腹膜炎经内科治疗无效者，肠瘘经内科治疗不能闭合者，需行外科手术治疗。

 

肝硬化

肝硬化是由一种或多种致病因素长期或反复损害肝脏所致。长期或反复损害肝脏所致。在临床上常将肝硬化分为门静脉性、坏死后性、血吸虫病性和胆汁性肝硬化四大类。

1、门静脉性肝硬化：最多见。慢性肠道感染和炎症；长期和高度的肝脏郁血；病毒性肝炎、慢性活动性肝炎和中毒性肝炎；其他如营养失调、代谢障碍等都可能引起该病。

本病多见于男性，起病隐匿，病程缓慢。早期可无症状，或仅有胃口不佳、恶心、呕吐、肝区胀痛等不适，部分病例仅于健康检查时或剖腹手术时发现。早期仅有肝肿大。晚期的症状和体征明显，肝脏缩小、变硬，表面颗粒状或小结节状。食管与胃底静脉以及腹壁静脉曲张、脾肿大、睥功能亢进和腹水等。肝功能损害所致的血浆白蛋白减低、水肿、腹水、黄疸、甚至出现肝昏迷，表现为肝性口臭、不随意动作、手指扑翼样震颤、腱反射亢进、躁狂、倦睡、意识模糊，以至昏迷。

由于肝功能损害可致凝血酶原和其他凝血因素的缺乏，脾功能亢进可致血小板减少，所以患者可出现鼻出血、齿龈出血和紫癜等，此外，还可有面色灰暗、消瘦、贫血、蜘蛛痣(由扩张的小动脉及其细小分支构成的鲜红色痣，状似蜘蛛，常见于脸、颈、上胸、肩及上肢)、手掌发红、男性乳房发育等体征。严重时可并发上消化道大量出血、感染和肝昏迷，常可致命。   

诊断时，可以依据以下几项检查：

○肝功能检查：在失代偿期，患者的血清胆红素可增高；血浆总蛋白正常、降低或增高；白蛋白降低，球蛋白增高，且白蛋白与球蛋白的比例降低或倒置；血清蛋白电泳中，γ球蛋白显著升高；单胺氧化酶的活力升高；总胆固醇特别是胆固醇脂常低于正常。在有肝细胞坏死者血清谷丙转氨酶活力显著增高。凝血酶原时间测定早期正常，晚期显著延长，且注射维生素K后不能纠正。

○X线钡餐检查显示食管—胃底静脉曲张。

○免疫学检查：由慢性活动性肝炎演变为肝硬化者，血IgG、IgA 和lgM均可增高，尤以IgG为最著，HBsAg可呈阳性反应。

○腹腔镜检查和肝穿刺活组织检查对诊断和鉴别肝硬化、慢性肝炎及原发性肝癌很有帮助。

此外，超声波检查、放射性核素检查对诊断都有一定价值。

治疗门静脉性肝硬化时，对于肝功能代偿期病人，应适当减少活动，注意劳逸结合。但肝功能失代偿期的病人，应绝对卧床休息。饮食以高热量、高蛋白，维生素丰富，易消化的食物为宜。有腹水者应给予少钠盐或无钠盐的食物；肝功能减退或有肝性脑病先兆时，应严格限制蛋白质食物；食管-胃底静脉曲张者，应避免坚硬粗糙的食物。药物治疗时可选用干酵母片、复合维生素B、维生素C、肝泰乐等保肝药。

有腹水的患者，如血浆白蛋白低，则适当补充血浆或无盐白蛋白，有利于腹水吸收。利尿药可选用安体舒通、氨苯喋啶、双氢克尿塞、速尿等。腹水顽固者可以2—3种利尿药联合间歇或交替应用。根据利尿效果和血清钾水平，相应补充钾盐。自家腹水浓缩静脉回输术可取得良好效果。具有手术条件者，可作分流术以降低门静脉压力。

食管和胃底静脉曲张破裂大量出血的患者可静脉滴注5一10％葡萄糖溶液，并同时滴注垂体加压素或垂体后叶素，以助止血。三腔管气囊压迫疗法，也可达到止血目的。如上述处理仍不能止血者，应考虑及早施行紧急手术。待病人情况好转后，可施行门静脉分流术。

肝昏迷的患者，开始数日应禁食蛋白质，每日供给1600千卡左右的热量和足量的维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻饲胃管供食。神志清醒后，每日可逐渐增加蛋白质40-60克，但应以植物蛋白质为好。灌肠可用生理盐水或弱酸性溶液，导泻可用硫酸镁口服或鼻饲。每日可口服新霉素，对忌用新霉素或需长期治疗的患者，可首选乳果糖或乳山梨醇，这类药物在结肠内可被细菌分解为酸性产物，从而可减少肠道内氨的产生和吸收。谷氨酸钾、谷氨酸钠等药物可促进有毒物质的代谢和清除。纠正氨基酸代谢的紊乱可口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液。

此外，还要积极纠正水、电解质和酸碱代谢失衡。降低颅内温度。有脑水肿者，可静注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。有出血倾向者可静注维生素K1或输新鲜血。

2、坏死后性肝硬化：只有少数病毒性肝炎和中毒性肝炎患者可致此病，起病急、病情重，在短时期内肝细胞大量坏死，肝脏缩小，质地坚硬，表面有大小不等的结节。临床表现、实验室检查和治疗与门静脉性肝硬化相似。防止病毒性肝炎是预防本病的根本措施。

3、胆汁性肝硬化：较为多见。分为肝内胆汁淤滞性和肝外胆管阻塞性肝硬化两种。前者是肝脏本身病变所致，故又称原发性胆汁性肝硬化；后者继发于肝外胆管阻塞，故又称继发性胆汁性肝埂化。

本病的病因主要有肝内梗阻和肝外梗阻两种。肝内梗阻的病因还未完全阐明，一般认为是一种自身免疫性疾病。另外，病毒、肠道感染、某些药物如口服避孕药、氯丙嗪可能与本病有关。肝外梗阻主要是由胆道结石、手术后胆管狭窄、胆道内华枝睾吸虫等引起。

原发性胆汁性肝硬化起病隐匿、病程缓慢。女性多见，好发年龄为40—60岁。主要临床表现有：

○巩膜及皮肤深黄至暗绿色，尿色深黄，粪色浅淡，并常有皮肤瘙痒及搔痕。

○可出现脂肪痢及脂溶性维生素A、D、K及钙的缺乏症如骨质软化和骨质疏松等，部分病例在眼睑、关节附近的皮肤出现黄疣。

○肝脏肿大，肝下缘可平脐，质硬，表面平滑或呈细颗粒状。脾也常明显肿大。

○有鼻出血、齿龈  出血、皮肤瘀点等出血倾向。

○后期可出现肝功能损害和衰竭，以及门静脉高压症，表现为腹水、食管静脉曲张和肝昏迷等。

○常伴有其他自身性疾病，如干燥综合征、类风湿性关节炎及甲状腺炎等

○肝功能检查血清胆红素增高，尿胆红素阳性；血碱性磷酸酶、血清胆固醇、γ—谷氨酰转肽酶活力均显著增高；凝血酶原时间延长；晚期血清白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比值下降，甚至倒置。

○X线检查可显示食管、胃底静脉曲张和骨质疏松。   

    处理此类肝硬化时，应给予低脂、高热量、高蛋白饮食和丰富的维生素A、B族、D、K等，并同时给予钙剂。有感染时应积极控制。强的松和硫唑嘌呤可改善症状和肝功能。并发腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝昏迷时，治疗与门静脉性肝硬化相同。